โรคสมองอักเสบที่อาจถูกเข้าใจผิดว่าเป็นโรคจิตเวช ทำความรู้จักโรค Anti-NMDA Receptor Encephalitis

ในโลกของโรคทางระบบประสาท มีภาวะหนึ่งที่ทำให้วงการแพทย์ต้องเปลี่ยนมุมมองต่ออาการทางจิตเวชไปอย่างมาก เพราะผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยเริ่มต้นด้วยอาการที่ดูเหมือน “ปัญหาสุขภาพจิต” มากกว่าโรคของสมอง

บางคนเริ่มมีอาการหวาดระแวง พูดจาสับสน อารมณ์เปลี่ยนแปลงรุนแรง หรือมีพฤติกรรมแปลกไปจากเดิมจนถูกส่งเข้ารักษาในแผนกจิตเวช แต่เมื่อเวลาผ่านไปกลับพบว่า ต้นเหตุที่แท้จริงไม่ใช่โรคจิตเวชโดยตรง หากเกิดจากระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายที่กำลัง “โจมตีสมองของตัวเอง”
โรคนี้เรียกว่า Anti-NMDA receptor encephalitis หรือโรคสมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันที่ต่อต้านตัวรับ NMDA ซึ่งเป็นหนึ่งในโรคสมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันตนเอง (autoimmune encephalitis) ที่สำคัญ และเป็นตัวอย่างของโรคที่ วินิจฉัยยาก แต่รักษาได้หากตรวจพบเร็ว (Dalmau et al., 2008)

โรคสมองอักเสบจากภูมิคุ้มกัน
 โดยทั่วไป เมื่อพูดถึงคำว่า “สมองอักเสบ” หลายคนมักนึกถึงการติดเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรีย เช่น ไวรัสเริม หรือเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อโรค แต่ในความเป็นจริง สมองสามารถอักเสบได้จากความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกันเช่นกัน 
ในภาวะนี้ ร่างกายเกิดการสร้างแอนติบอดี (antibody) ที่ควรทำหน้าที่ป้องกันเชื้อโรค แต่กลับจำแนกเป้าหมายผิดและหันไปโจมตีองค์ประกอบของเซลล์ประสาทในสมอง ส่งผลให้ระบบการสื่อสารของสมองเสียสมดุล เกิดอาการผิดปกติทั้งทางพฤติกรรม ความคิด อารมณ์ ความจำ และการเคลื่อนไหว โรค Anti-NMDA receptor encephalitis เป็นหนึ่งในโรคที่ได้รับการศึกษาอย่างละเอียดที่สุดในกลุ่มนี้ โดยงานศึกษาของทีมวิจัยนำโดยนักประสาทวิทยา Josep Dalmau ในปี 2008 ถือเป็นจุดเปลี่ยนสำคัญที่ทำให้แพทย์ทั่วโลกเริ่มตระหนักว่า อาการทางจิตเวชเฉียบพลันบางส่วนอาจมีรากฐานมาจากความผิดปกติทางภูมิคุ้มกัน ไม่ใช่ปัญหาทางจิตเวชเพียงอย่างเดียว (Dalmau et al., 2008) 

NMDA receptor คืออะไร และสำคัญอย่างไรต่อสมอง 
ภายในสมองของมนุษย์ เซลล์ประสาทสื่อสารกันผ่านสารเคมีและตัวรับ (receptor) จำนวนมาก หนึ่งในตัวรับที่สำคัญที่สุดคือ N-methyl-D-aspartate receptor (NMDA receptor) ซึ่งทำหน้าที่เกี่ยวข้องกับการเรียนรู้ ความจำ การคิด การประมวลผลข้อมูล และการควบคุมพฤติกรรม NMDA receptor ทำงานคล้าย “ประตูสื่อสาร” ของเซลล์ประสาท เมื่อมีการกระตุ้นอย่างเหมาะสม สัญญาณไฟฟ้าและสารสื่อประสาทจะถูกส่งผ่านอย่างเป็นระบบ ทำให้สมองสามารถเรียนรู้และตอบสนองต่อสิ่งแวดล้อมได้อย่างปกติ 
อย่างไรก็ตาม ในผู้ป่วยโรค Anti-NMDA receptor encephalitis ระบบภูมิคุ้มกันจะสร้างแอนติบอดีที่เข้าไปจับกับตัวรับชนิดนี้โดยตรง ส่งผลให้ตัวรับบนผิวเซลล์ประสาทลดจำนวนลง ทำให้สมองสื่อสารผิดปกติ (Dalmau et al., 2008) ผลลัพธ์คือผู้ป่วยอาจเกิดอาการหลากหลาย ตั้งแต่สับสน หลงลืม อารมณ์ผิดปกติ ไปจนถึงอาการทางระบบประสาทรุนแรง เช่น ชัก เคลื่อนไหวผิดปกติ หรือหมดสติ กล่าวง่าย ๆ คือ สมองไม่ได้ถูกทำลายแบบเฉียบพลันเหมือนโรคหลอดเลือดสมอง แต่กำลัง “สื่อสารกันผิดพลาด” เพราะระบบภูมิคุ้มกันเข้าไปรบกวนกลไกสำคัญของสมอง 

สิ่งที่ทำให้โรคนี้น่าสนใจอย่างมากคือ ผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยเริ่มต้นด้วยอาการที่เหมือนโรคทางจิตเวชแทบทุกประการ ผู้ป่วยบางรายเริ่มมีอาการวิตกกังวลรุนแรง อารมณ์แปรปรวน พูดจาสับสน หวาดระแวง หรือมีอาการหลงผิดและประสาทหลอน บางคนมีอาการก้าวร้าว หัวเราะหรือร้องไห้ผิดปกติ จนดูคล้ายผู้ป่วยโรคจิตเภทหรืออารมณ์สองขั้ว ในอดีต ก่อนโรคนี้เป็นที่รู้จัก ผู้ป่วยจำนวนมากจึงได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคจิตเวชก่อน (Dalmau et al., 2008) 
ความแตกต่างสำคัญคือ อาการของโรคนี้มักเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ภายในไม่กี่วันหรือไม่กี่สัปดาห์ และค่อย ๆ มีอาการทางระบบประสาทร่วมตามมา เช่น ความจำลดลงอย่างรวดเร็ว พูดไม่ชัดหรือสื่อสารผิดปกติ ชัก กล้ามเนื้อกระตุกหรือการเคลื่อนไหวแปลก ๆ ระดับความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง หัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตไม่คงที่ ปัญหาการหายใจจนต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ จุดนี้เองที่ทำให้แพทย์เริ่มสงสัยว่าอาจมีความผิดปกติของสมองมากกว่าความผิดปกติทางจิตใจเพียงอย่างเดียว อาการของโรค: จากไข้ธรรมดาสู่ภาวะคุกคามชีวิต ในหลายกรณี โรคเริ่มต้นคล้ายไข้หวัดหรือการติดเชื้อไวรัส ผู้ป่วยอาจมีไข้ ปวดศีรษะ เหนื่อยล้า คลื่นไส้ หรืออาการไม่เฉพาะเจาะจง หลังจากนั้นประมาณไม่กี่วันถึงสองสัปดาห์ อาการทางสมองเริ่มเด่นชัดขึ้น ผู้ป่วยอาจมีปัญหาความจำ หงุดหงิดง่าย สับสน หรือเปลี่ยนบุคลิกภาพอย่างชัดเจน ต่อมาอาการมักลุกลามเข้าสู่ระยะรุนแรง ซึ่งรวมถึง อาการชักซ้ำ ๆ การเคลื่อนไหวผิดปกติของใบหน้า ลิ้น แขนขา (dyskinesia) ภาวะไม่รู้สึกตัว ปัญหาระบบประสาทอัตโนมัติ เช่น ชีพจรผิดปกติ เหงื่อออกมาก ความดันโลหิตแปรปรวน ภาวะหายใจล้มเหลว จากการศึกษาผู้ป่วยจำนวน 100 ราย พบว่าโรคนี้สามารถรุนแรงจนต้องเข้าหอผู้ป่วยวิกฤต (ICU) ได้ แต่หากได้รับการรักษาเร็ว ผู้ป่วยจำนวนมากสามารถฟื้นตัวได้ค่อนข้างดี (Dalmau et al., 2008) 

ความเชื่อมโยงกับเนื้องอก
ผู้ป่วยหญิงบางส่วนมีความสัมพันธ์กับเนื้องอกชนิด ovarian teratoma Ovarian teratoma เป็นก้อนเนื้อที่อาจมีองค์ประกอบของเนื้อเยื่อหลายชนิด เช่น เส้นผม ไขมัน หรือแม้แต่เนื้อเยื่อคล้ายระบบประสาท ซึ่งเชื่อว่าอาจกระตุ้นให้ภูมิคุ้มกันสร้างแอนติบอดีที่มีเป้าหมายต่อ NMDA receptor เมื่อแอนติบอดีเหล่านี้เข้าสู่ระบบประสาท จึงเกิดการโจมตีสมองและนำไปสู่อาการของโรค อย่างไรก็ตาม ไม่ใช่ผู้ป่วยทุกคนจะมีเนื้องอกชนิดนี้ เด็ก ผู้ชาย หรือผู้ใหญ่ที่ไม่พบเนื้องอกก็สามารถเกิดโรคได้เช่นกัน การวินิจฉัย: เบาะแสสำคัญที่แพทย์ไม่ควรมองข้าม เนื่องจากโรคนี้ไม่มีอาการจำเพาะเพียงอย่างเดียว การวินิจฉัยจึงอาศัยหลายองค์ประกอบร่วมกัน แพทย์อาจเริ่มสงสัยโรคเมื่อผู้ป่วยมีอาการจิตเวชเกิดขึ้นรวดเร็วร่วมกับความผิดปกติทางระบบประสาท โดยจะทำการตรวจเพิ่มเติม เช่น การตรวจน้ำไขสันหลัง (CSF analysis) การตรวจหา anti-NMDA receptor antibodies การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) การตรวจภาพสมอง MRI การค้นหาเนื้องอกร่วม

 
ในหลายกรณี MRI อาจปกติ ทำให้การตรวจแอนติบอดีในน้ำไขสันหลังกลายเป็นหัวใจสำคัญของการวินิจฉัย โรคที่รักษาได้ หากวินิจฉัยทันเวลา แม้อาการของโรคจะรุนแรงและน่ากลัว แต่ข่าวดีคือโรคนี้ตอบสนองต่อการรักษาได้ค่อนข้างดี เป้าหมายหลักของการรักษาคือ “หยุดการโจมตีของภูมิคุ้มกัน” และลดแอนติบอดีที่ก่อโรค 
การรักษามักประกอบด้วย ยาสเตียรอยด์เพื่อลดการอักเสบของภูมิคุ้มกัน การให้ IVIG (intravenous immunoglobulin) การแลกเปลี่ยนพลาสมา (plasmapheresis) เพื่อลดแอนติบอดี ยากดภูมิคุ้มกันเพิ่มเติม เช่น rituximab หรือ cyclophosphamide การผ่าตัดเอา ovarian teratoma ออก หากตรวจพบ ผู้ป่วยจำนวนมากค่อย ๆ ฟื้นตัวภายในหลายเดือน แต่บางคนต้องใช้เวลานานในการฟื้นฟูความจำ สมาธิ หรือทักษะการใช้ชีวิตประจำวัน 

เมื่อจิตเวชกับประสาทวิทยาเชื่อมโยงกัน 
การค้นพบโรค Anti-NMDA receptor encephalitis เปลี่ยนวิธีคิดของวงการแพทย์อย่างมาก เพราะแสดงให้เห็นว่า อาการทางจิตเวชบางกรณีอาจมีพื้นฐานจากชีววิทยาของสมองและระบบภูมิคุ้มกัน สิ่งนี้ทำให้เกิดแนวคิดเรื่องการประเมินผู้ป่วย psychosis หรือพฤติกรรมผิดปกติแบบเฉียบพลันด้วยมุมมองที่กว้างขึ้น โดยเฉพาะเมื่อมีอาการทางระบบประสาทร่วม กล่าวอีกนัยหนึ่ง โรคนี้เป็นเครื่องเตือนใจว่า “พฤติกรรมผิดปกติ” อาจไม่ได้สะท้อนปัญหาทางจิตใจเพียงอย่างเดียว 
แต่บางครั้งอาจเป็นสัญญาณเตือนว่าร่างกายกำลังมีโรคทางชีววิทยาซ่อนอยู่ สรุป Anti-NMDA receptor encephalitis เป็นโรคสมองอักเสบจากภูมิคุ้มกันที่เกิดจากแอนติบอดีโจมตีตัวรับ NMDA ในสมอง ทำให้เกิดอาการได้ตั้งแต่ความผิดปกติทางพฤติกรรม อารมณ์ ความจำ ไปจนถึงอาการชักและภาวะคุกคามชีวิต แม้ผู้ป่วยจำนวนมากจะเริ่มต้นด้วยอาการที่ดูเหมือนโรคจิตเวช แต่โรคนี้สามารถวินิจฉัยได้ด้วยการตรวจเฉพาะทาง และมีโอกาสรักษาหายหรือฟื้นตัวได้ดีหากได้รับการรักษาอย่างรวดเร็ว การตระหนักรู้เกี่ยวกับโรคนี้จึงไม่เพียงช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาเร็วขึ้น แต่ยังช่วยเปลี่ยนมุมมองต่อความสัมพันธ์ระหว่างสมอง ระบบภูมิคุ้มกัน และพฤติกรรมมนุษย์อีกด้วย

เทคโนโลยีที่ช่วยไขคำตอบของโรคสมองอักเสบจากภูมิคุ้มกัน
ในโรคที่อาการเริ่มต้นอาจดูคล้าย “ปัญหาทางจิตเวช” อย่าง Anti-NMDA receptor encephalitis การวินิจฉัยที่รวดเร็วและแม่นยำคือปัจจัยสำคัญที่อาจเปลี่ยนผลลัพธ์ของผู้ป่วยได้อย่างมาก เพราะยิ่งตรวจพบเร็ว โอกาสในการเริ่มรักษาเพื่อลดการอักเสบของสมองและฟื้นฟูการทำงานของระบบประสาทก็ยิ่งสูงขึ้น
หัวใจสำคัญของการวินิจฉัยคือการตรวจหา anti-NMDA receptor antibodies ซึ่งมักตรวจจากน้ำไขสันหลัง (CSF analysis) เพื่อดูสัญญาณการอักเสบของระบบประสาทส่วนกลาง, การตรวจคลื่นไฟฟ้าสมอง (EEG) เพื่อค้นหาความผิดปกติของการทำงานสมองหรือภาวะชัก และ การตรวจภาพสมองด้วย MRI เพื่อช่วยแยกโรคอื่นหรือค้นหาความผิดปกติของเนื้อสมอง แม้ผู้ป่วยบางรายอาจมีผล MRI ปกติก็ตาม

ในระดับห้องปฏิบัติการ เทคนิคที่ใช้บ่อยที่สุดคือ Cell-Based Assay (CBA) ซึ่งอาศัยเซลล์ที่ถูกออกแบบให้แสดงตัวรับ NMDA receptor บนผิวเซลล์ แล้วใช้หลักการจับกันระหว่างแอนติบอดีของผู้ป่วยกับเป้าหมาย (antigen-antibody interaction) ก่อนอ่านผลด้วยระบบ immunofluorescence assay เพื่อดูว่ามีแอนติบอดีจำเพาะเกิดขึ้นหรือไม่ วิธีนี้ถือเป็นมาตรฐานสำคัญในการยืนยันโรค เนื่องจากสามารถตรวจจับ autoantibody ที่เกี่ยวข้องกับโรคภูมิคุ้มกันทางระบบประสาทได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ในมุมของเทคโนโลยีชีวการแพทย์สมัยใหม่ เทคโนโลยี Gyrolab Automated Immunoassays แบบ microfluidics อาจมีบทบาทในการวิเคราะห์ biomarkers และโปรตีนเป้าหมายที่เกี่ยวข้องกับภูมิคุ้มกันในอนาคต โดยเฉพาะในงานวิจัยหรือการติดตามการตอบสนองต่อการรักษา

อ้างอิง
Dalmau, J., Gleichman, A. J., Hughes, E. G., Rossi, J. E., Peng, X., Lai, M., Dessain, S. K., Rosenfeld, M. R., Balice-Gordon, R., & Lynch, D. R. (2008). Anti-NMDA-receptor encephalitis: Case series and analysis of the effects of antibodies. The Lancet Neurology, 7(12), 1091–1098. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(08)70224-2
Dalmau, J., Tüzün, E., Wu, H. Y., Masjuan, J., Rossi, J. E., Voloschin, A., Baehring, J. M., Shimazaki, H., Koide, R., King, D., Mason, W., Sansing, L. H., Dichter, M. A., Rosenfeld, M. R., & Lynch, D. R. (2007). Paraneoplastic anti–N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis associated with ovarian teratoma. Annals of Neurology, 61(1), 25–36.